Вы знаете, что такое NOTES? Это - новаторская методика в хирургии, прокладывающая путь подлинной революции в медицине. NOTES – аббревиатура слов Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, т.е., «натуральная световая эндоскопическая хирургия». Этой методикой владеют одиночки, лишь немногие слышали о ней и еще меньше прошли лечение по этой методике. В прекрасном университетском госпитале «Хадасса Эйн-Карем» в Иерусалиме мы встретились с д-ром Йоавом Минцем, специалистом с мировым именем по операциям с минимальным хирургическим вмешательством, одним из первопроходцев внедрения методики NOTES, разрешенной к применению Минздравом Израиля в июле 2008 года.
Прежде, чем поговорить о новой методике, мы бы хотели познакомиться с Вами поближе. Расскажите вкратце о себе и о своем опыте хирурга.
Моя семья живет в Иерусалиме уже десяток поколений, так что, трое моих детей – иерусалимцы в одиннадцатом поколении. Мой отец был дипломатом и немало попутешествовал по свету. Я жил в Эфиопии, в Венгрии, но медицину изучал в «Хадассе» и только в качестве ординатора был послан в Нью-Йорк в больницу «Хар Синай». По возвращении в Израиль занялся операциями с минимальным хурургическим вмешательством. Это направление меня полностью увлекло, и я принялся сам искать новые методики. И отправился в Калифорнию, в Сан-Диего, где в институте UCSD, вместе с лучшими специалистами в мире, мы разрабатывали новые методики операций с помощью роботов (robot-assisted). В частности, я работал с д-ром Марком Адамсом-Таламини, председателем SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons – Американское общество гастро- и эндоскопической хирургии). Эта организация занимается всеми аспектами хирургии пищеварительной системы. Я работал также с д-ром Сантьяго Урганом, председателем MIRA ( the Minimally Invasive Surgery Association – Общество хирургии минимального вмешательства). Одним словом, имел честь работать с лучшими специалистами в разных областях хирургии. Там я и получил от моих американских коллег поручение довести до конца методику NOTES.
Что же такое NOTES?
Сначала надо вкратце рассказать, что такое лепроскопия, или хирургия минимального вмешательства. Например, при операциях на желчном пузыре мы не вскрываем всю брюшную полость, а делаем маленький надрез и вводим через него аппаратуту, с помощью которой осуществляем все необходимые действия. В результате, минимизируется дискомфорт пациента и, главное, побочные явления. Сразу после операции пациент может двигаться, а на следующий день выписывается из больницы. Такие операции дают меньше осложнений и на легкие, люди могут дышать без болей в животе. Когда 25 лет назад мы перешли от полостной хирургии к лепроскопии, это было подлинной революцией, которая продолжается по сей день. А сейчас мы стоим на пороге нового витка этой революции, который называется NOTES ( Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery). Общеизвестно, что вскрытие брюшной полости даже в диагностических целях – это очень сложная операция. А теперь мы можем делать все это с помощью эндо- или лепроскопии. NOTES – это методика проникновения в брюшную полость больного через пищевод. Пройдя желудок, мы делаем микроскопический надрез и можем свободно орудовать в брюшной полости, например, удалить желчный пузырь. Вынув его через полость рта, мы заживляем надрез в животе. Никаких болей, никаких шрамов. А с женщинами еще проще, т.к. через влагалище проникать легче, чем через ротовую полость. С помощью эндоскопа мы «зашиваем» надрез изнутри, а в случае проникновения через влагалище, обходимся и без надреза – проделываем крошечное отверстие, которое потом легко заживляем. Пока операции делаются под общим наркозом, но мы надеемся через несколько лет перейти на анестезию.
Эта методика сопряжена с риском?
Как и в любой эмпирической области, полностью оценить риск мы пока не в состоянии. Но мы точно знаем, что этот метод исключает все осложнения, характерные для полостных операций. В нашей методике с риском сопряжено зашивание надреза, которое может осложниться и вызвать кровотечение. Поэтому мы постоянно работаем над совершенствованием аппаратуры, выполняющей и закрывающей надрезы.
Речь идет о естественных отверстиях. А нельзя ли, дабы избежать вторжения через полость рта, вводить аппаратуру через анальное отверстие?
В принципе возможно, но, поскольку в анусе находится множество бактерий, возрастает опасность заражения брюшной полости. Мы думаем о разработке методик операций через анус, но это требует более высокого чем нынешний уровня развития техники и хирургии. Это пока отдаленная цель.
Какие операции вы можете проводить сегодня с помощью этой методики?
Назову две операции, которые мы проводим в «Хадассе». В США болезни желчного пузыря поражают ежегодно более миллиона человек. Аппендикс тоже доставляет проблемы очень многим людям. Прочие операции пока находятся в стадии опытов. Конечно, у пациента всегда есть право выбора, и мы даем подробные разъяснения о ходе операции и степени риска. Таким образом, только пациенты решают, давать свое согласие на операцию или не давать. Такие операции пока не могут делаться в экстренных случаях – только по плану.
Применяют ли NOTES в других больницах?
В очень немногих. В США таких больниц четыре. Одна из них, разумеется, при университете UCSD, в которой я время от времени оперирую. NOTES применяется также в двух больницах Нью-Йорка (при Колумбийском университете и в Пресвитерианской клинике), а также в больнице «Джонс Хопкинс» в Балтиморе. Есть еще пара госпиталей в Южной Америке, но сотрудничество с ними затруднено, и мы толком не знаем, что там происходит. Считанные больницы есть в Европе, одна из них - в Страсбурге. До сегодняшнего дня все такие опреации проводились в этих больницах по одному - два раза, не более. А вот в UCSD мы сделали 23 такие операции, так что у меня тут самый большой опыт и в США, и в Европе. Сегодня методикой NOTES владеют всего десять хирургов в мире.
Эта новаторская методика, разумеется, требует принципиально нового оборудования. Где оно производится?
Сейчас в исследования и разработку такого оборудования вкладываются огромные средства. Все убеждены, что NOTES – лучшая методика, и из кожи вон лезут, чтобы запатентовать свои разработки, предложить что-то, что завоюет будущий рынок. Все фирмы производят лепроскопы, эндоскопы и прочее оборудование для операций на брюшной полости. Больших успехов добилась фирма Ethicon Endo-Surgery – дочерняя компания Johnson and Johnson. Практически она является монополистом в сфере программного оборудования для лепроскопии. Непосредственно с нами работают компании Tyco и Olympus. Мы высказываем свои требования, накапливаемые с опытом, а они в точности им соответствуют. Есть также несколько израильских фирм, с которыми мы сотрудничаем на постоянной основе.
Преподаете ли Вы методику NOTES в израильских университетах?
Нет. Я преподаю только в UCSD, причем не студентам, а опытным хирургам в области лепроскопии. Это естественно, ведь такие операции требуют огромных знаний и опыта. В Израиле такие операции я провожу только со своим персоналом. Кстати, чтобы получить разрешение израильского Минздрава, мне пришлось изрядно помучиться. Лицензию я получил в Сан-Диего, и был уверен, что раз уж США дали «добро», то в Израиле все пройдет гладко. Но не тут-то было. Три месяца мне понадобилось, чтобы убедить свою больницу, и еще полгода – израильское министерство здравоохранения.
Вы - первооткрыватель методики NOTES. Как Вам пришла в голову эта идея?
На самом деле, первым эта идея осенила в 2004 году д-ра Энтони Калу из клиники «Джонс Хопкинс». Когда в 2005 году я приехал в клинику UCLD, д-р Таламинини сказал, что я просто обязан проверить, можно ли довести эту идею трансгастрической операции до ума. Он предоставил мне лабораторию, прообразы приборов и инструментов, операционные... На разработку методики у меня ушел целый год. Должен сказать, что как только я получил необходимые финансирование и оборудование, все пошло очень быстро. Эта тема меня просто заворожила. И все это произошло в канун 2006 года, когда меня перевели, чтобы возглавить исследовательскую группу в клинике «Джонс Хопкинс». А в 2007 году мы уже провели первый клинический опыт на пациенте.
Как вы убедили этого пациента стать по сути дела «подопытным кроликом»?
Я провел в США два года и вернулся в Израиль к своей семье. Параллельно с разрешениями на NOTES, полученными в Сан-Диего, мы получили их и в Буэнос-Айресе. И я поехал в Аргентину, чтоб провести первую операцию. Впрочем, сам я пациента не уговаривал - это сделали местные доктора. Впоследствии он очень гордился, что был первым пациентом, одна из американских телекомпаний сняла о нем специальный репортаж. А вторую операцию мы провели в Сан-Диего. Пациентом была секретарша хирургического отделения той самой клиники. Эта женщина была прекрасно знакома с нашей технологией и сама изъявила желание быть прооперированной по методике NOTES. Ее готовность объяснялась, во-первых, нежеланием иметь на теле шрамы, а, во-вторых, пониманием того, что оперировать ее будут лучшие в мире хирурги.
Работая по новаторской методике NOTES, Вы не могли не сталкиваться с неожиданными проблемами. Не опишете ли Вы их вкратце?
Мы выявили косметический аспект такой операции. Люди не желают иметь шрамы и, конечно, хотят поменьше мучиться. Мы-то считали, что главное для больного - поскорее избавиться от недуга, а косметические соображения для него не так уж важны. Но тут выяснилось обратное: люди готовы идти на риск, готовы стать объектом экспериментальной операции, лишь бы не иметь на теле шрамов.
Другой важный аспект – люди выписываются очень быстро и почти сразу же возвращаются к работе и нормальной жизни. В общем, у нашей методики множество социальных преимуществ. Что же касается осложнений, то пока мы с ними не сталкивались. Впрочем, набравшись опыта, мы будем знать больше. Признаю, сейчас мы находимся в той стадии, когда, прежде всего, должны доказывать всем и вся преимущества и безопасность методики NOTES. Что же касается стоимости такой операции, то наша методика обходится не дороже традиционной.
Израиль занимает ведущие позиции во многих сферах научно-технических исследований. Насколько это верно в отношении вашей области?
Мы в Израиле предлагаем ряд сфер повышения квалификации и методик, которых нет нигде в мире. NOTES - одна из них. В области лепроскопии в Израиле работают прекрасные хирурги, и мы в «Адассе» решили выделить стипендию как для израильских, так и для зарубежных хирургов. Особенно это важно для врачей-израильтян: перебираться с семьями в другие страны, отрывать детей от школы, привычного окружения и т.д. очень тяжело. Пока что лучшие курсы обучения хирургии минимального вмешательства проводятся в США, но сегодня мы уже можем предложить то же самое в Израиле. Кроме того, я активно тружусь еще и в такой сфере, как хирургия с помощью роботов (robot-assisted surgery). По сути, это разновидность лепроскопии, только здесь операцию проводит не хирург, а робот, управляемый врачом с помощью дистанционного пульта. Врач видит все на экране компьютера и дает роботу команды. Нечто подобное можно увидеть на очень многих конвейерах по всему миру.
Эти роботы разработаны в США и Европе, и до сих такие методики в Израиле не практиковались. Наш первый робот едет сейчас в Израиль, его смонтируют в «Адассе» через два месяца. Это позволит нам проводить ампутацию простаты и целый ряд других операций. Я был первым израильтянином, проводившим такие операции, и, разумеется, передам свой опыт коллегам.
Еще одно направление моей работы – хирургия через пуповину ( Single Trocar Surgery). Эта метода идентична NOTES, но вместо вторжения через рот или влагалище, мы вводим оборудование через пуповину и удаляем аппендикс или желчный пузырь. Шрамов не остается и при этой методике. В заключение скажу, что мы вперед мы продвигаемся медленно, но очень ответственно. У меня есть сверхсовременная лаборатория, в которой я могу проводить на животных практически любые опыты, включая пересадку органов. У нас при университетской клинике есть ферма со свиньями, козами, крысами, обезьянами и другими подопытными животными. Важно подчеркнуть, что мы стараемся не причинять животным боли и мучений. В этой лаборатории мы обучаем лепроскопии врачей со всего Израиля и из Палестинской автономии. Понятно также, что до своей первой операции по этой революционной методике мне пришлось прооперировать не меньше ста свиней (с анатомической точки зрения их брюшная полость очень похожа на полость человека), а также полтора десятка трупов. В общем, мы на пороге революции в хирургии, и «Адасса» станет одним из крупнейших мировых очагов применения методики NOTES.
|
